Зразки заяв

Зразок заяви до Управління соціального захисту населення для отримання путівки ДИТИНОЮ з ОДНИМ ІЗ БАТЬКІВ на санаторно-курортне лікування, відпочинок в 2015 році

До управління соціального захисту населення ________________________________________

Від _______________________________________________________________________________,
що зареєстрований за адресою ____________________________________________________________,
контактний телефон _____________________________________________________________________
Паспорт: серія____ №_____________ виданий _______________________________________________
Дата видачі «___» _____________  _____ року
Ідентифікаційний №______________________

З А Я В А    № ____________
Прошу надати путівку на санаторно-курортне лікування, відпочинок на  2015 рік
  моїй дитині разом з одним із батьків (необхідне підкреслити)
1
П І Б потерпілої дитини --------------------
2
Місце реєстрації дитини --------------------
3
Місце фактичного проживання --------------------
4
Дата народження дитини -------------------- 
7
Серія та номер посвідчення -------------------- 
8
Основний діагноз по ф. 070/о -------------------- 
9
Супутний діагноз по ф. 070/о -------------------- 
10
Санаторій -------------------- 
11
Період відпочинку (пора року) --------------------
12
Місяць відпочинку -------------------- 
Додатки:
1
Ксерокопія посвідчення потерпілої дитини
2
Довідка за формою  070/о № ___________    дата видачі «__» __________ 201__ р.
3
Ксерокопія  свідоцтва про народження дитини або ксерокопія паспорту
4
Ксерокопія паспорту батька або матері
5
Довідка за формою  070/о батька або матері№ ____    дата видачі «__» ________ 201__ р
6
Ксерокопія посвідчення потерпілого батька (матері)
Я надаю згоду на обробку моїх персональних даних.
Про зміну обставин (віднесення мене до іншої категорії, позбавлення права на дану пільгу, зміна профілю захворювання тощо)  або про одержання безплатної путівки в іншій організації я зобов'язуюсь своєчасно повідомляти управління соціального захисту населення Білоцерківської міської ради. Мене повідомлено про взяття на облік та збереження за мною облікового номера в черзі на наступний рікза умови подання мною до 15 жовтня поточного року заяви на забезпечення путівкою на наступний рік та поновлення медичних показань.Мене повідомлено, що у разі невиконаннязазначених умов, мене буде знято з обліку для забезпечення санаторно-курортною путівкою чи путівкою на відпочинок.Відповідне повідомлення мені вручено.
«___» _____________ 201__ року      _____________        /____________________________/
                                                                                                         Підпис                                                          Ініціали, прізвище
Заяву гр. ___________________________________________________________________________________
з доданими документами прийнято «___» ___________________ 201__ року
Спеціаліст                ___________                /___________________________/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
Гр. _________________________________________________________________________
Вашу заяву з доданими до неї документами прийнято «___» _____________ 201__ року.
Вас взято на облік для забезпечення санаторно-курортною путівкою чи путівкою на відпочинок. Обліковий №______
Про зміну обставин (віднесення до іншої категорії, позбавлення права на дану пільгу, зміна профілю захворювання тощо)  або про одержання безплатної путівки в іншій організації Вам необхідно своєчасно повідомляти управління соціального захисту населення Білоцерківської міської ради.
Для збереження облікового номера в черзі на наступний рік до 15 жовтня поточного року Вам необхідно подати заяву на забезпечення путівкою та поновити медичні показання. У разі невиконаннязазначених умов  Вас буде знято з обліку для забезпечення санаторно-курортною путівкою чи путівкою на відпочинок.
Спеціаліст                   ______________                 _________________
                                      Підпис                              Ініціали, прізвище

Зразок заяви до Управління соціального захисту населення для отримання путівки ДИТИНОЮ на санаторно-курортне лікування, відпочинок в 2015 році

До управління соціального захисту населення ________________________________________

Від ________________________________________________________________________________,
що зареєстрований за адресою ____________________________________________________________,
фактичне місце проживання______________________________________________________________,
контактний телефон _____________________________________________________________________
Місце роботи ___________________________________________________________________________
Паспорт: серія____ №_____________ виданий _______________________________________________
Дата видачі «___» _____________  _____ року
Ідентифікаційний №______________________
З А Я В А    № ____________
Прошу надати моїй дитині путівку на
санаторно-курортне лікування, відпочинок на 2015 рік
(необхідне підкреслити)
1
П І Б потерпілої дитини  -----------------------------
2
Місце реєстрації дитини  -----------------------------
3
Місце фактичного проживання  -----------------------------
4
Дата народження дитини  ----------------------------- 
5
Школа  -----------------------------
6
Клас  -----------------------------
7
Серія та номер посвідчення  -----------------------------
8
Основний діагноз по ф. 070/о -----------------------------
9
Супутний діагноз по ф. 070/о  ----------------------------
10
Санаторій   ----------------------------
11
Період відпочинку (пора року)  -----------------------------
12
Місяць відпочинку  -----------------------------
Додатки:
1
Ксерокопія посвідчення потерпілої дитини
2
Довідка за формою  070/о № ___________    дата видачі «__» __________ 201__ р.
3
Ксерокопія  свідоцтва про народження дитини або ксерокопія паспорту 
4
Ксерокопія паспорту батька або матері
Я надаю згоду на обробку моїх персональних данихта персональних даних моєї дитини.
Про зміну обставин (віднесення до іншої категорії, позбавлення права на дану пільгу, зміна профілю захворювання тощо)  або про одержання безплатної путівки в іншій організації я зобов'язуюсь своєчасно повідомляти управління соціального захисту населення Білоцерківської міської ради. Мене повідомлено про взяття на облік моєї дитини та збереження за нею облікового номера в черзі на наступний рікза умови подання до 15 жовтня поточного року заяви на забезпечення путівкоюна наступний рік та поновлення медичних показань.Мене повідомлено, що у разі невиконаннязазначених умов, мою дитину буде знято з обліку для забезпечення санаторно-курортною путівкою чи путівкою на відпочинок. Відповідне повідомлення мені вручено.
«___» _____________ 201__ року      _____________        /____________________________/
                                                                                                         Підпис                                                          Ініціали, прізвище
Заяву гр. ___________________________________________________________________________________
з доданими документами прийнято «___» ___________________ 201__ року
Спеціаліст                ___________                /___________________________/

ПОВІДОМЛЕННЯ
Гр. _________________________________________________________________________
Вашу заяву з доданими до неї документами прийнято «___» _____________ 201__ року.
Вашу дитину взято на облік для забезпечення санаторно-курортною путівкою чи путівкою на відпочинок. Обліковий номер №_________
Про зміну обставин (віднесення до іншої категорії, позбавлення права на дану пільгу, зміна профілю захворювання тощо)  або про одержання безплатної путівки в іншій організації Вам необхідно своєчасно повідомляти управління соціального захисту населення Білоцерківської міської ради.
Для збереження за Вашою дитиною облікового номера в черзі на наступний рік до 15 жовтня поточного року Вам необхідно подати заяву на забезпечення путівкою та поновити медичні показання. У разі невиконаннязазначених умов Вашу дитину буде знято з обліку для забезпечення санаторно-курортною путівкою чи путівкою на відпочинок.
Спеціаліст                   ______________                 _________________
                                       Підпис                             Ініціали, прізвище

Матеріал з сайту "БЦ News"

Немає коментарів:

Дописати коментар